Entrevista pré exame
Teste do Hidrogênio no ar expirado (substrato do exame)* LactoseFrutoseSupercrescimento bacteriano (SIBO)
Seu nome completo*
Idade
E-mail
Telefone (somente números)*
Peso (kg)
Altura (cm)
Profissão
Sinais e sintomas que levaram a fazer o teste:
Quanto tempo de sinais e sintomas:
Doenças que faça tratamento HASHepatitesAsmaDesfibriladorDepressãoDPOCDMBronquiteMarca-passoParkinsonAnemiasAlteração neurológicaAnsiedadeTabagismoAVCArritmiasHIVTosse crônicaAlteração TireóideIAM/STENTIRC
Medicamentos de uso contínuo e suas respectivas dosagens
Alergias / Urticárias / Edema (Inchaço) Olhos, Rosto, Lábios e garganta com uso de medicamentos ou alimentos.
Faz alguma restrição alimentar (dieta) Lactose, Frutose, Gluten, Fodmap`s outros. Há quanto tempo:
Tem alguma intolerância alimentar? Qual? Há quanto tempo?
Fumante? Se sim, não é permitido fumar antes ou durante o teste. SimNão
Antibiótico nos últimos 30 dias? Qual?
Fez colonoscopia ou raio X constrastado de cólon nos últimos 30 dias? SimNão
Laxantes nos últimos 7 dias? Qual?
Probióticos nos últimos 7 dias? Qual?
Cirurgias abdominais prévias? Quais? Por qual motivo?
Procedimento dentário nos últimos 7 dias? SimNão
Faz uso de canetas emagrecedoras?
Não realizar o teste se apresentar febre e/ou vômitos no dia do exame ou no dia anterior.
Sim, concordo com a política de privacidade
