Entrevista pré exame
Exame* SelecioneEndoscopia Digestiva AltaColonoscopiaEndoscopia Digestiva Alta e ColonoscopiaRetossigmoidoscopiaMucosectomia
Anestesia* SimNão
Data e hora do exame, se estiver agendado
MêsJaneiroFevereiroMarçoAbrilMaioJunhoJulhoAgostoSetembroOutubroNovembroDezembro
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Horário07:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:00
Seu nome completo*
Convênio*
E-mail
Telefone (somente números)*
Idade
Peso (kg)
Altura (cm)
Alergias Não realizamos exames em pacientes alérgicos ao látex.
Indicação do exame PreventivoPerda de pesoDiarreia ou MucoSangue nas fezesAnemiaDor ou DistensãoHistórico familiarSangue oculto positivoConstipação
Outro
Exames prévios EndoscopiaColonoscopia
Ano do último exame
Histórico familiar de doenças NãoSimPai ou MãeAvósIrmãosTios
Doenças prévias Pressão altaHepatitesAsmaDesfibriladorDepressãoDoença respiratóriaDiabetesBronquiteMarca-passoParkinsonAnemiasAlteração neurológicaAnsiedadeTabagismoAVCArritmiasHIVTosse crônicaAlteração TireóideInfartoInsuficiência renal
Cirurgias prévias HisterectomiaHérniaColectomiaBariátricoAbdominoplastiaApendicectomiaCesáreaColecistectomia (vesícula)
Medicamentos controlados AtenololFluoxetinaPropranololCaptoprilMetforminaClopidogrelLosartanaClenilPantoprazolÁcido ValproicoImipraminaAmiodaronaGlibenclamidaPuranEscitalopramOmeprazolHCTZEstatinas para colesterolEnalaprilLorazepamBerotecInsulinaAerolinGlifageAASLisinopril
Faz uso de anticoagulante? Qual? Verificar com seu médico a possibilidade de suspender a medicação.
Outros medicamentos
Utiliza canetas ou medicação para emagrecimento? SimNão
⚠️ ATENÇÃO: Por favor: entre em contato com a Clínica o mais breve possível. Precisamos ajustar o intervalo de dias entre a interrupção desse medicamento e a data de seu exame.
O intestino funciona bem? Quantas vezes por semana?
Outras informações
Nome do responsável
Grau de parentesco
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