Entrevista pré exame
Exame* SelecioneEndoscopia Digestiva AltaColonoscopiaEndoscopia Digestiva Alta e ColonoscopiaRetossigmoidoscopiaMucosectomia
Anestesia* SimNão
Data e hora do exame, se estiver agendado
MêsJaneiroFevereiroMarçoAbrilMaioJunhoJulhoAgostoSetembroOutubroNovembroDezembro
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Horário07:0008:0009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:00
Seu nome completo*
Convênio*
E-mail
Telefone (somente números)*
Idade
Peso (kg)
Altura (cm)
Alergias Não realizamos exames em pacientes alérgicos ao látex.
Indicação do exame PreventivoPerda de pesoDiarreia ou MucoSangue nas fezesAnemiaDor ou DistensãoHistórico familiarSangue oculto positivoConstipação
Outro
Exames prévios EndoscopiaColonoscopia
Ano do último exame
Histórico familiar de doenças NãoSimPai ou MãeAvósIrmãosTios
Doenças prévias HASHepatitesAsmaDesfibriladorDepressãoDPOCDMBronquiteMarca-passoParkinsonAnemiasAlteração neurológicaAnsiedadeTabagismoAVCArritmiasHIVTosse crônicaAlteração TireóideIAM/STENTIRC
Cirurgias prévias HisterectomiaHérniaColectomiaBariátricoAbdominoplastiaApendicectomiaCesáreaColecistectomia (vesícula)
Medicamentos controlados AtenololFluoxetinaPropranololCaptoprilMetforminaClopidogrelLosartanaClenilPantoprazolÁcido ValproicoImipraminaAmiodaronaGlibenclamidaPuranEscitalopramOmeprazolHCTZEstatinas para colesterolEnalaprilLorazepamBerotecInsulinaAerolinGlifageAASLisinopril
Faz uso de anticoagulante? Qual? Verificar com seu médico a possibilidade de suspender a medicação.
Outros medicamentos
Utiliza canetas ou medicação para emagrecimento? SimNão
O intestino funciona bem? Quantas vezes por semana?
Outras informações
Nome do responsável
Grau de parentesco
Sim, concordo com a política de privacidade
