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A Esteatose Hepática e a Ecografia

ALGUMA COISA ERRADA

O título deste artigo era para ser "A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica e a Ecografia", mas ficaria muito comprido. Alguma coisa está errada quando uma doença precisa de um nome muito comprido para defini-la. Existe a sigla, DHGNA, mas sua abundância de consoantes apenas demonstra que falta algo mais do que vogais para lhe dar entre os médicos o trânsito que ela já tem nos sinusoides hepáticos das pessoas assintomáticas.

Como disse Thomas Kuhn, quando a tradição científica normal muda, a percepção que o cientista tem de seu meio ambiente deve ser reeducada – ele deve aprender a ver uma nova forma em algumas situações com as quais já está familiarizado (1). Todo médico está familiarizado com a esteatose hepática, mas muitos deles ainda não se reeducaram para as novas formas sob as quais essa entidade se manifesta e que podem levar a quadros muito graves. Por exemplo, a cirrose como estágio final da DHGNA é atualmente a terceira indicação mais comum para transplante de fígado nos Estados Unidos (2), e a taxa de aumento de transplantes mantém-se de acordo com projeções que preveem que a DHGNA ultrapassará o HCV como o mais comum diagnóstico primário de insuficiência hepática em paciente de transplante hepático por volta de 2020 (3). Isso para não citar os muitos portadores de DHGNA que não chegam ao estágio final da doença por morrerem das complicações decorrentes dos distúrbios metabólicos que a acompanham, principalmente as de natureza cardiovascular (4).

DEFINIÇÃO

Segundo a mais recente revisão de consenso nos Estados Unidos (5), a definição de DHGNA requer a evidência de esteatose (por exame de imagem ou por exame histológico) e a exclusão de causas secundárias para o acúmulo de gordura hepática (consumo excessivo de álcool, uso de medicação esteatogênica e distúrbios hereditários). A DHGNA é considerada a manifestação hepática da síndrome metabólica e é classificada em duas categorias histológicas: fígado gorduroso não alcoólico (NAFL em inglês) e esteato-hepatite não alcoólica (NASH em inglês). NAFL é definido como a presença de esteatose sem evidência de lesão hepatocelular na forma de balonização dos hepatócitos. NASH é definida como a presença de esteatose e inflamação com lesão hepatocelular (balonização), com ou sem fibrose.

A ESTEATOSE É O PILAR

Vejam que por qualquer ângulo que se tente abordar a DHGNA temos que passar pela esteatose. A esteatose é o pilar sobre o qual se sustenta o diagnóstico de DHGNA. E aquilo de que a maioria dos médicos ainda não se conscientizou plenamente é que não só o diagnóstico mas a quantificação da esteatose hepática estão ao seu alcance através do mais simples, barato e encontradiço dos instrumentos: a ecografia. A ecografia, aliás, tem um viés mitológico: assim como Saturno devorou seus filhos, a ecografia, tendo gerado tecnologias mais sofisticadas, agora arranca das entranhas da tomografia e da ressonância a sua validação como método, renovando-se através de sua progênie. Embora a biópsia hepática seja o padrão-ouro para avaliar a presença de esteatose, seus custos e riscos são por demais conhecidos. O trabalho de Saadeh et al (6), em 2002, foi o primeiro que correlacionou de forma mais extensa os três métodos de imagem: ecografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) em pacientes com DHGNA histologicamente comprovada, mostrando resultados equivalentes entre as modalidades, com mínima vantagem para a RM. Ora, considerando que os médicos atuantes nos Estados Unidos não têm muito apreço pelo uso da ecografia, deve-se pôr em dúvida essa última afirmação.

Trabalhos posteriores confirmaram a equivalência de resultados entre os métodos de imagem, entre eles o de Schwenzer et al (7) e o de Guth et al (8). A acurácia da ecografia no diagnóstico da esteatose foi bem definida por Andrade et al (9) em 2006, com sensibilidade de até 94% e especificidade de até 100%, e confirmada por Dasarhaty et al (10) em 2009, com parâmetros curiosamente invertidos, sendo a sensibilidade de 100% e a especificidade de 90%.

A ESTEATOSE ECOGRÁFICA MOSTRA EXATAMENTE O QUÊ?

Agora chegamos realmente à raiz da questão. Quem acredita na esteatose ecográfica? Eu conheço clínicos muito bons que têm dúvidas sobre a validade do diagnóstico. Pois eles deveriam duvidar dos ecografistas e não da ecografia. Há muitos anos um residente perguntou ao Dr. Nelson Porto, nossa maior autoridade em radiologia pulmonar, quantas radiografias de pulmão teria de olhar para ter certeza de reconhecer uma infiltração intersticial. O grande médico respondeu sem pestanejar: "Alguns milhares".

Em 2005, Kleiner et al (11), num trabalho apoiado pelo National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases dos Estados Unidos, padronizaram uma classificação histológica para avaliação da atividade da DHGNA, que chamaram de NAS (NAFLD Activity Score). O NAS estabelece um escore de 0 a 8 para a DHGNA, incluindo apenas aspectos de lesão ativa potencialmente reversíveis a curto prazo, como inflamação e balonização. O que nos interessa do NAS, aqui, é seu enquadramento da esteatose, que é o seguinte:

  • < 5% - Esteatose mínima (score 0).
  • 5% a 33% - Esteatose leve (score 1).
  • 33% a 66% - Esteatose moderada (score 2).
  • > 66% - Esteatose acentuada (score 3).

Quando Saadeh (6) fez seu estudo pioneiro, em 2002, concluiu que o grau de esteatose só poderia ser acuradamente determinado pelos exames de imagem quando houvesse grau moderado ou severo (isto é, mais do que 33%) de infiltração gordurosa hepática documentada por biópsia. Já em 2007 Hamaguchi et al (12) demonstraram que a ecografia detecta esteatose hepática histológica igual ou maior que 10% com área sob a curva ROC de 0,98, o que significa acurácia excelente. Em 2009, no trabalho já citado de Dasarhaty (10), sua acurácia invejável está relacionada a um mínimo de 20% de infiltração gordurosa, mas ele demonstra também sensibilidade de 82% e especificidade de 100% (com área sob a curva ROC de 0,91) na detecção de esteatose histológica igual ou maior que 5%.

Vejam que, entre 2002 e 2009, o poder de detecção por ecografia da esteatose documentada por biópsia variou de 33% de infiltração gordurosa hepática para apenas 5%. Nesse curto período de tempo não houve alteração significativa da qualidade dos aparelhos ecográficos, de modo que se conclui que tal avanço diagnóstico não se deveu à evolução tecnológica e sim ao crescimento da experiência dos ecografistas. O olho do ecografista está valendo quase tanto quanto o olho do patologista.

CLASSIFICAÇÃO ECOGRÁFICA

Os critérios para quantificação dos graus de esteatose pela ecografia apresentam pequenas variações entre os diversos autores. A classificação de Saadeh et al (6) serve como um bom exemplo:

  • Grau 1 (Leve): Aumento difuso da ecogenicidade hepática com visualização normal dos vasos intra-hepáticos e do diafragma.
  • Grau 2 (Moderada): Borramento na visualização dos vasos intra-hepáticos e do diafragma.
  • Grau 3 (Acentuada): Não se visualizam vasos intra-hepáticos, diafragma e região posterior do fígado.

Essa classificação praticamente superpõe-se aos escores do NAS. Podemos dizer, com razoável confiança, que a esteatose grau 1 da ecografia corresponde a infiltração gordurosa de 5% a 33%, a esteatose grau 2 corresponde a infiltração gordurosa de 33% a 66% e que a esteatose grau 3 corresponde a mais de 66% de infiltração gordurosa.

Uma pequena observação: para a caracterização da esteatose grau 1 damos muito valor à presença de pequenas áreas hipoecoicas focais no parênquima hepático, principalmente nas regiões periportal e perivesicular, que são vistas muitas vezes em fígados de textura aparentemente normal e são causadas por sistemas venosos independentes ou relativamente indepenentes do sistema portal (geralmente colecísticos ou parabiliares). Sua perfusão não-portal gera áreas livres de acumulação de tecido adiposo (13).

Esteatose Grau 1Área Hipoecoica focal em Esteatose 1

Esteatose Grau 2Esteatose Grau 3


CONCLUSÃO

Atualmente se aceita que a DHGNA é não somente a manifestação hepática da síndrome metabólica mas também uma condição que promove ativamente o seu desenvolvimento (14). Tilg e Moschen (15) chegam a propor um modelo em que processos diversos e paralelos contribuem para o desenvolvimento de inflamação hepática e que a inflamação hepática pode preceder a esteatose, a cirrose e o carcinoma hepatocelular em pelo menos uma boa proporção de casos.

A discussão sobre a patogênese da DHGNA e, principalmente, sua relação com o diabetes (16), está hoje em plena efervescência, mas o fato básico, contido em sua definição, é que o diagnóstico de DHGNA começa pela esteatose. E o diagnóstico de esteatose começa pela ecografia.

A ecografia divide a esteatose em graus 1, 2 e 3, com razoável correlação histológica. Embora ela possa diagnosticar quantidade tão pequena quanto 5% de infiltração gordurosa no fígado, dependendo da experiência do ecografista e do biótipo do paciente, o importante é distinguir o grau 1 (até 33% de infiltração gordurosa) do 2 e do 3.

A literatura americana costuma chamar a esteatose grau 1 de "esteatose simples" ou "esteatose benigna", porque ela frequentemente não evolui para graus mais severos. Provavelmente ela equivale ao primeiro "hit" da hipótese seminal de Day e James (17), correspondendo ao acúmulo de triglicerídeos no fígado, plenamente reversível. O segundo "hit" seria consequência do longo tempo de acúmulo, resultando em stress oxidativo e levando a lesão hepatocelular e fibrose.

Já nas esteatoses de grau 2 e 3 o tecido hepático está em pleno processo oxidativo, apresentando alto risco de esteato-hepatite, com ou sem fibrose. Quando instalada a fibrose, a doença se torna irreversível.

Para tranquilidade dos clínicos, pode-se dizer que a confusão ecográfica entre "fígado normal" e "esteatose grau 1" não traz muitas consequências, na ausência de outros marcadores. Do mesmo modo, a superposição dos diagnósticos de esteatose grau 2 e 3 não altera significativamente o prognóstico, uma vez que em qualquer caso torna-se necessária a investigação de esteato-hepatite. A grande importância está na diferenciação da esteatose grau 1 da esteatose grau 2, às vezes fácil, às vezes difícil (por causa do biótipo ou de patologias concomitantes do paciente), e é nesses casos que se exige a ciência do clínico e a arte do ecografista para que a Medicina não deixe de cumprir sua missão que, de tão humana, nem toda a ciência nem toda a arte conseguem apreender em sua plenitude.

Dr. Roberto Velloso Eifler
CREMERS 4752
Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem

REFERÊNCIAS:

1- Kuhn T. A estrutura das revoluções científicas (Ed. Perspectiva, 3ª ed, 1992, trad. de Boeira BV e Boeira N), pg. 146.
2- Mouzaki M, Allard JP. The role of nutrients in the development, progression, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul;46(6):457-67.
3- Charlton M. Cirrhosis and Liver Failure in NAFLD: Molehill or Mountain? Hepatology. 2008 May ; 47(5):1431–1433.
4- Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with metabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24:683-9.
5- Chalasani N, Younossi Z, Lanive JE, Diehl, AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, Sanyal AJ. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Gastroenterological Association,American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012;142:1592–1609.
6- Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM,et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2002:123(3):745:50.
7- Schwenzer NF, Springer F, Schraml C, et al. Non-invasive assessment and quantification of liver steatosis by ultrasound, computed tomography and magnetic resonance. J Hepatol. 2009;51(3):433-45.
8- Guth S, Leise U, Gocke C, Herborn CU, Galach A, Bamberger CM. Ultrasound versus MRI in preventive examinations - a retrospective analysis of 833 patients. Ultraschall Med. 2012 Dec; 33(7):202-9.
9- Andrade JO, Andrade MHF, Andrade GF, et al. Quantification of liver echogenicity for ultrasonographic classification of nonalcoholic fatty liver disease. GED Gastroenterol. Endosc. Dig. 2006;25(6):159-164.
10- Dasarathy S, Dasarathy J, Khiyami A, et al. Validity of real time ultrasound in the diagnosis of hepatic steatosis: a prospective study. Journal of hepatology. 2009;51:1061–1067.
11- Kleiner DE et al. Design and Validation of a Histological Scoring System for Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Hepatology. 2005;41:1313-1321).
12- Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, et al. The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. The American Journal of Gastroenterology. 2007;102:2708-2715.
13- Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T, et al. Unusual hemodynamics and pseudolesions of the noncirrhotic liver at CT. Radiographics. 2001 Oct;21 Spec No:S81-96.
14- Kantartzis K, Gastaldelli A, Magkos F, Lavoie JM. Diabetes and non-alcoholic fatty liver disease. Exp Diabetes Res. 2012; 2012: 404632.
15- Tilg H, Moschen AR. Evolution of inflammation in nonalcoholic fatty liver disease: the multiple parallel hits hypothesis. Hepatology. 2010; 52: 1836–46.
16- Loria P, Lonardo A, Anania F. Liver and diabetes. A vicious circle. Hepatology Research. 2013; 43: 51–64.
17- Day CP, James OF. Steatohepatitis: a tale of two "hits"? Gastroenterology. 1998; 114: 842–5.