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Ecografia do Pancreas: Um alerta

Artigo - Dr. Roberto Eifler / CRM 4752
Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem

O diagnóstico das neoplasias do pâncreas tem evoluído com o uso da tomografia computadorizada (TC), da ressonância nuclear magnética (RNM) e mais recentemente com a ecoendoscopia (USE-PAF).

O que a ecografia de abdômen, um exame simples e rotineiro, tem a ver nesse mundo de tecnologia sofisticada, recheado de siglas?

Ecografia do PancreasAssim como a prática clínica não dispensa a anamnese e o exame físico, a ecografia do abdômen, por sua disponibilidade e baixo custo, se insere na rotina médica como um dos exames complementares básicos, tornando-se quase uma extensão do exame físico. A ecografia é um precioso método auxiliar do clínico, tão útil quanto um exame laboratorial, mas nessa comparação se deixam entrever 2 problemas. Primeiro, a forma como é feita, segundo, o manejo de seu resultado.

Diferentemente do exame laboratorial, a ecografia é feita por um médico, numa espécie de "exame físico interno", por isso é considerada "operador-dependente", isto é, depende do conhecimento e da experiência do executante, o que exige uma longa curva de aprendizado. Não existem duas ecografias exatamente iguais. Aliás, quanto ao pâncreas, poderíamos dizer, parafraseando Tolstoi, que todos os pâncreas normais são iguais, mas os anormais o são cada um a sua maneira. Além disso, este órgão, por sua localização retroperitoneal e por estar cercado de vísceras ocas, geralmente não se oferece em sua plenitude à visão do ecografista, exigindo diferentes posições e "janelas" para ser estudado em toda a sua extensão, o que – frise-se - nem sempre é possível.

Daí decorre o problema do manejo do resultado do exame. É conhecida a anedota do médico que trata os exames laboratoriais em vez de tratar o paciente. O mesmo se aplica à ecografia. Não se deve tratar a "ecografia". Muito mais importante, porém, é o cuidado que se deve ter em aceitar pacificamente um laudo de "pâncreas dentro da normalidade" numa ecografia de abdômen. Ora, o exame ecográfico não tem 100% de sensibilidade, nem 100% de especificidade. Como já foi visto, vários fatores(biótipos, gases intestinais, etc) podem comprometer a precisão da avaliação pancreática. Por outro lado a subjetividade do ecografista pode fazer com que seu laudo não espelhe exatamente o que ele está vendo ou deixando de ver.

O que fazer?

No que se refere ao ecografista, ele tem que ter experiência e bom senso suficiente para saber se fez um estudo completo de todo o pâncreas. As lesões císticas, por exemplo, estão cada vez mais sendo detectadas pelos exames de imagem, com frequência de até 20% da RNM, e sua relação com a neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN) e com a neoplasia cística mucinosa (MCN) tem sido alvo de grande preocupação.

Ecografia do PancreasSegundo o INTERNATIONAL CONSENSUS GUIDELINES FOR 2012 FOR THE MANAGEMENT OF IPMN AND MCN OF THE PANCREAS, ducto pancreático principal de 5mm e cistos com 1 cm devem ser encaminhados para TC ou RNM à procura de sinais de risco(como componente sólido, realce de parede e alterações abruptas do diâmetro ductal). Ora, ducto principal de 5mm e cistos de 1 cm, assim como nódulos de 1 cm, são detectáveis pela ecografia abdominal de rotina, que tem assim seu papel valorizado na prevenção do câncer de pâncreas. O que cabe ao ecografista é não esconder-se atrás do bordão "pâncreas de difícil visualização devido ao meteorismo intestinal" assim como assumi-lo francamente quando, apesar de seu desempenho, não conseguir estudar o pâncreas, ou parte dele, de forma adequada.

Quanto ao clínico, se ele se sentir intranquilo frente a um diagnóstico ecográfico de "pâncreas normal", sugere-se que continue a investigação com TC ou RNM. Essa recomendação torna-se mais forte quando houver história familiar de adenocarcinoma ductal. Na presença de cistos menores que 1 cm, sugere-se controle ecográfico periódico. Para cistos iguais ou maiores que 1 cm em que se identificam sinais de risco indica-se USE-PAF biópsia, assim como para qualquer cisto de 3cm ou mais.

Resumindo: nem sempre um diagnóstico ecográfico de pâncreas normal pode ser encarado com tranquilidade, mas com certeza a ecografia abdominal, amplamente disponível e de baixo custo, pode revelar os sinais iniciais de um câncer pancreático.