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Obesidade - cirurgia bariátrica - o papel da endoscopia digestiva

A popularização da cirurgia bariátrica introduziu nos Serviços de Endoscopia um novo tipo de paciente: o obeso e o superobeso.

Em 1991 o NIH (National Institut of Health) propôs em conferência nacional de consenso, um sistema de classificação baseado no índice de massa corporal (IMC : peso em kg dividido pela altura em m 2 ). Pacientes com IMC entre 25,0 e 29,9 seriam aqueles com sobrepeso e com mais de 30 kg/m 2 obesos. A obesidade se classificaria ainda em alto risco ou classe I ( IMC de 30- 34.9 kg/m 2 ), risco muito alto ou classe II (IMC de 35-39.9 kg/m 2 ) e risco extremo ou classe III (IMC 40 kg/m 2 ou mais ) 13 .

Os pacientes obesos apresentam risco aumentado de hipertensão arterial, diabete, doenças pulmonares, hiperlipidemia, cardiomiopatia, doenças malignas, artrites, apnéia do sono e distúrbios psicológicos.

As doenças associadas ou agravadas pela obesidade severa (IMC acima de 30 ou classe I) determinam índices de mortalidade assustadores. É fundamental a familiarização do médico com estes pacientes, levando em consideração a comorbidade.

Introduzida em 1950, a cirurgia bariátrica teve significativa evolução até nossos dias e, embora, existam múltiplas técnicas, dois princípios são respeitados (em combinação ou isoladamente) quais sejam, de restrição e de má absorção.

 Exemplos de cirurgia restritiva são a colocação de banda gástrica e e gastroplastia vertical com banda (figura 1 e 2). O by-pass gástrico em Y de Roux com interposição de alça jejunal entre as câmaras gástricas é exemplo de cirurgia de má absorção seletiva (figura 3). Outra modalidade cirúrgica é a diversão bilio-pancreática (figura 4). O by-pass gástrico é a tecnica utilizada em nosso meio, portanto sendo a mais encontrada pelos endoscopistas. Os comentários que faremos em relação às complicações (em especial as estenoses) referem-se em sua grande maioria a este grupo de pacientes.

gastroplastia_vertical banda_gastrica

by_pass_gastrico

bolsa_grastrica

 

O procedimento endoscópico

Os procedimentos endoscópicos nestes pacientes podem ser complicados, portanto, princípios básicos devem ser observados para garantir um exame eficiente e seguro. Recentemente foi publicado “ guidelines ” relativo à estes aspectos 22 .

É extremamente importante discutir o caso com o cirurgião do paciente e confirmar o tipo de cirurgia realizada para que sejam conhecidas as alterações anatômicas. Também deve ser informada pelo cirurgião a estabilidade da anastomose, especialmente se estiver contemplada dilatação endoscópica.
 
No entanto, o envolvimento do profissional que realiza endoscopia nesta população de pacientes começa muito antes do surgimento de eventuais complicações pós-cirúrgicas, compreende inicialmente a avaliação pré-operatória, já que todos os candidatos á cirurgia bariátrica devem ser submetidos, de rotina, à endoscopia digestiva alta.
 
Nesta oportunidade será possível identificar esofagites, hérnias de hiato, gastrites erosivas, úlcera péptica, a identificação de Helicobacter pylori (cuja erradicação é recomendada antes do ato cirúrgico 15 e finalmente, a identificação de lesões pré-malignas e neoplasias nos segmentos que irão ser excluídos 23.

A maca deve possuir estrutura que sustente peso elevado, sendo que alguns autores sugerem que estes pacientes devam ser examinados em uma cadeira reclinável ou em uma cadeira de rodas resistente.

Se possível deve ser utilizada apenas anestesia tópica (orofaringe), evidentemente se o nível de ansiedade do paciente permitir, reservando-se a sedação intra-venosa para os procedimentos mais difíceis ou terapêuticos.

Devido à elevada co-morbidade deste grupo de pacientes, há aumento do risco de complicações cárdio–pulmonares, se empregadas drogas depressoras respiratórias e cardíacas 7.

Há necessidade de rigorosa monitorização dos parâmetros circulatórios e respiratórios. Os pacientes obesos fazem mais hipoventilação por restrição ventilatória pela gordura, por apresentarem um volume residual e capacidade funcional menores, além de obstrução das vias aéreas por relaxamento das partes moles no orofaringe. A sedação portanto deve ser leve e administrada com cautela pelo risco de depressão respiratória. A eliminação das drogas ocorre mais lentamente devido á impregnação no tecido gorduroso que é pouco vascularizado.

Deve dar-se preferência aos benzodiazepínicos por sua vida média curta ( por exemplo: midazolan), no entanto, alguns pacientes já são usuários de várias destas drogas, apresentando alguma resistência. O propofol, apesar de ser o sedativo-hipnótico padrão para endoscopia, deve ser menos indicado para o obeso pois pode relaxar rapidamente a musculatura que protege a via aérea, levando também rapidamente á depressão respiratória. O anestesista pode ser solicitado, ficando à critério do médico e paciente.

Tão importante quanto os cuidados na escolha da sedação são os cuidados após o procedimento.

Os pacientes obesos devem ser vigiados no pós imediato à endoscopia pois facilmente voltam á fazer depressão respiratória pela re-distribuição das drogas para a circulação (principalmente dos tecidos pouco vascularizados como a gordura). Em algumas situações deve considerar-se a utilização de reversão com flumazenil (para os benzodiazepínicos) e naloxone (para os opióides).

 

Complicações

As complicações da cirurgia bariátrica podem ser divididas em "verdadeiras" e em "efeitos colaterais" associados com a alteração da anatomia do tubo gastrointestinal superior.

A mortalidade perioperatória da cirurgia bariátrica é menor que 1%, frequentemente associada à fístulas com peritonite (75%) ou embolia pulmonar (25 %) 11,20 .

Determinados “efeitos colaterais” secundários a alteração anatômica podem ser corrigidos com tratamento e com medidas comportamentais e de educação ao paciente.

Náuseas e vômitos

Náuseas e vômitos são as queixas mais comuns após cirurgia bariátrica e frequentemente estão associadas a dieta inapropriada ou à não obediência à recomendações específicas de boa mastigação, evitar consumo de líquidos durante as refeições (esperar 2 horas após a ingesta sólida) e fazê-las calmamente, em ambiente tranqüilo.

No pós-operatório imediato fenômenos com dismotilidade e edema das anastomoses também podem causar náuseas, vômitos ou dor. São alterações reversíveis e, em cerca de 7 a 10 dias, voltam à normalidade.

O médico endoscopista será chamado na persistência dos sintomas para avaliação endoscópica e nesta circunstância deverá ser considerada a presença de úlceras e estenoses.


Úlceras e estenoses

A incidência de úlceras ou estenoses da gastrojejunostomia tem sido relatadas de 5% a 20% 14,16, 20 . A maioria dos autores acredita que a patogênese das úlceras anastomóticas seja mulifatorial, eis que haveria a combinação de fatores como preservação de secreção ácida, tensão da anastomose, fatores isquêmicos, uso de anti-inflamatórios.

O tratamento das ulcerações inclui o uso de inibidores de bomba de prótons e/ ou sucralfate, evitando-se o uso de anti-inflamatórios e erradicação do H.pylori 18 (figura 5).

ulceras

Hemorragia digestiva é evento raro nestes pacientes 2,10 e devem ser avaliados da mesma maneira que pacientes não operados, considerando no entanto as alterações anatômicas existentes.

Todos os segmentos são passíveis de avaliação e tratamento endoscópico (os segmentos mais distais podem necessitar instrumentos mais longos (colonoscópio pediátrico ou enteroscópio). Em raras situações, a angiografia intervencionista pode ser necessária.

Caso identifique-se estenose esta deve ser tratada por dilatação endoscópica em período não inferior a 30 dias após a cirurgia (pelo risco de deiscência, a avaliação deve ser cuidadosa).

A estenose é complicação bem conhecida no pós-operatório das cirurgias gástricas, sendo encontrada em até 19 % nas cirurgias bariátricas restritivas 19 . A dilatação endoscópica apresenta índices de sucesso muito bons e a literatura demonstra resultados duradouros mesmo após uma simples sessão,podendo ser necessárias várias sessões em intervalos variados.

No período compreendido entre janeiro de 2002 e setembro de 2003 tivemos oportunidade de tratar 22 pacientes submetidos a by-pass gástrico e que desenvolveram estenose da anastomose. Utilizamos velas de Savary , balões e também debridamento endoscópico cirúrgico com “ needle knife

Tivemos como complicação, dois casos de perfuração tratadas por via laparoscópica (sutura e drenagem) tendo evoluído satisfatoriamente. Uma destas pacientes retornou para nova sessão de dilatação. Todos os pacientes encontram-se assintomáticos até a presente data (março de 2005). 1,3, 8,9,17 (figuras 6, 7, 8, 9, 10.

rx_contrastado

dilatacao_balao

debridamento

complicacao_balao

 

Pacientes submetidos a cirurgia restritiva como a gastroplastia vertical com banda também podem apresentar náuseas e vômitos secundários à estenoses, erosão da banda restritiva ou anel e aumento do refluxo gastroesofageano. O tratamento vai depender da etiologia dos sintomas. A dilatação endoscópica não será útil nestes casos.

Outras complicações

Na impactação do bolo alimentar, a remoção endoscópica está indicada (lembrar do risco de aspiração, protegendo as vias aéreas).
As fístulas pós operatórias são consideradas as complicações mais graves desta cirurgia, em série da literatura ocorreram em 2.6% de pacientes operados 6.

Nos pacientes em bom estado nutricional, em que as fístulas apresentam-se adequadamente drenadas,o tratamento endoscópico pode contribuir para o seu fechamento (injeção de selante de fibrina e cola derivado do ácido cianoacrílico e também utilização de injeção de matriz acelular derivada da sub-mucosa porcina que estimularia a cicatrização dos tecidos 12,21 .

Na erosão do anel de silicone para a luz gástrica (utilizado por alguns cirurgiões autores para otimizar a perda de peso e sua manutenção) apesar da chance de migração espontânea quando este erosa a parede para a luz gástrica, a maioria dos autores recomenda a remoção endoscópica como melhor opção (secção e remoção do anel preferentemente com instrumento de duplo canal) 4,5 (figura 10)

No deslizamento do anel a conduta é cirúrgica, com sua remoção. O procedimento endoscópico pode ser utilizado no diagnóstico.

Outras complicações da cirurgia bariátrica são a síndrome de dumping, as hérnias internas e a colelitíase, cujo manejo é abordado em outro capítulo.

erosao_anel

Considerações finais

O profissional da área de endoscopia pode deparar-se em algum momento com pacientes que vão se submeter ou mesmo já submetidos á cirurgia bariátrica e que necessitem de sua intervenção. Deve portanto se familiarizar com este “novo”paciente e conhecer as possíveis complicações da cirurgia bariátrica.

A unidade endoscópica deve dispor de estrutura, equipamento e acessórios necessários para atender o obeso e superobeso (fluoroscopia se houver necessidade de dilatação endoscópica).

O caráter pouco invasivo dos procedimentos endoscópicos indica que maior proximidade deva se estabelecer á cirurgia bariátrica, especialmente em relação ao tratamento das eventuais complicações.

 

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