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Obstrução biliar na pancreatite crônica

INTRODUÇÃO

As estenoses biliares estão presentes em 2,7 a 45,6% dos pacientes com PC. Estas estenoses são provocadas por calcificação, fibrose restritiva do pâncreas, compressão de pseudocistos ou cálculo pancreático1.

Estima-se ainda que 40% dos pacientes submetidos à colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), com doença pancreática moderada ou severa, apresentem obstrução biliar2.

Em sua maioria causam pouco ou nenhum sintoma, sendo achado casual 3, 4.

Podem, entretanto, provocar quadros de icterícia obstrutiva, dor abdominal crônica, anormalidades nas provas funcionais hepáticas, quadros de colangite, cirrose biliar secundária e coledocolitíase, sendo necessária a descompressão biliar5.

Importante salientar que na colangiografia retrógrada as estenoses biliares inflamatórias intra-pancreáticas, caracteristicamente, apresentam-se regulares e contínuas. No entanto, em alguns pacientes há interrupção abrupta do ducto, conferindo-lhe aspecto que assemelha-se à neoplasia de pâncreas invadindo a via biliar (figura A).

Dentre aqueles pacientes sintomáticos, 70% apresentarão alterações secundárias à doença biliar obstrutiva conforme biópsias hepáticas obtidas. Os procedimentos cirúrgicos de drenagem biliar tem sido o tratamento de escolha para estes pacientes 5, 6, 7, 8, 9. As técnicas cirúrgicas preferenciais são a colédoco-duodenostomia e a colédoco-jejunostomia em Y de Roux.

Há pacientes que não são bons candidatos à cirurgia, em particular os que já apresentam doença parenquimatosa avançada, hipertensão portal, coagulopatias e desnutrição3,10.

PRÓTESES ENDOSCÓPICAS PLÁSTICAS

A colocação endoscópica de próteses plásticas calibrosas é uma alternativa à cirurgia com resultados a curto prazo muito bons.

Em enfermidades benignas das vias biliares como pós-operatórios11 e colangite esclerosante12, a utilização de próteses plásticas também apresentam resultados favoráveis.

Costamagna et al13 demonstrou bons resultados a longo prazo tratando pacientes com estenoses biliares pós-operatórias com aumento progressivo do número de próteses. Obteve sucesso em 40/42 pacientes (95%) que completaram o tratamento. 

Na PC, entretanto, as estenoses são mais resistentes, muito provavelmente devido às calcificações e fibrose pancreática que envolve o segmento distal do colédoco.
Os resultados a longo prazo tem sido desanimadores devido à obstrução e migração das próteses, resultando em significativa morbidade com persistência dos sintomas e das estenoses (tabela 1).

Deviere et al2 tratou 25 pacientes com sucessivas inserções de próteses plásticas. Em seguimento de 14 meses, somente três pacientes encontravam-se assintomáticos, dois foram à óbito por sepse biliar sendo que os demais foram submetidos à cirurgia.

Outros seis estudos avaliaram os índices de sucesso do uso de uma prótese, a longo prazo, nas estenose biliares por PC (tabela 2)2,15,16,17,18,19. Embora tecnicamente tenha havido sucesso em 100% dos estudos, a longo prazo somente Vitale et al17 obteve bons resultados: 20/25 pacientes (80%) em 32 meses.
Nos demais estudos houve resolução das estenoses em somente 10-32% dos pacientes ocorrendo oclusão da prótese em 36% e migração em mais de 23 % dos casos.

Os bons resultados obtidos por Vitale et al17 podem ser atribuídos à fatores como curto período de seguimento, pacientes com PC menos severa (23%) comparados aos demais estudos (60-70%) , inserção da prótese precocemente no curso da PC e menor incidência de manifestações obstrutivas.

Catalano et al20 comparou a utilização de próteses (única versus múltipla) no tratamento de estenoses biliares sintomáticas secundárias à PC.

Neste estudo, o uso de próteses múltiplas e simultâneas demonstrou superioridade ao uso de uma única prótese. Também resultou em normalização dos testes funcionais hepáticos e aumento do calibre do colédoco distal. (Figuras A, B1, B2, C).

Draganov et al21 publicou série em que utilizou múltiplas próteses plásticas em 29 pacientes com estenoses biliares benignas. 9/29 pacientes apresentavam PC com estenoses distais (6/9 apresentavam a forma calcificante). Obteve resolução em 4 pacientes sendo que somente em 1/4 com PC calcificante. Estes maus resultados (particularmente nas formas calcificantes) ocorreram muito provavelmente devido ao uso de somente duas ou três próteses simultaneamente por período curto de tempo (média de 6 meses).

No estudo de Catalano et al20, no entanto, foram utilizadas até cinco próteses colocadas seqüencialmente, conforme a necessidade. Doze pacientes consecutivos (6 com PC calcificante) foram tratados com quatro ou cinco próteses simultâneas.

Sucesso foi alcançado e mantido em 11 pacientes (incluindo 5/6 com PC calcificante).

Os autores fizeram esforço adicional para posicionar a 5a prótese quando o diâmetro do colédoco era 15mm ou maior. Quando o diâmetro era menor que 14mm foram colocadas 4 próteses.

Limitação deste estudo foi a não randomização. No entanto, foram tratados de forma prospectiva e consecutiva usando critérios pré-definidos (pacientes tratados com múltiplas próteses). O grupo de pacientes tratados com prótese única (análise retrospectiva) foram também consecutivos e tratados da mesma forma, acompanhados por longos períodos de tempo.

A maioria dos autores na atualidade são relutantes em iniciar estudos com próteses plásticas, a longo prazo, neste tipo de estenose.

É, portanto, considerado ainda tratamento de segunda linha ou mesmo uma “ponte” para a cirurgia, com suas desvantagens que são: múltiplos procedimentos, mortalidade tardia devido à disfunção das próteses, falta de critérios de seleção que indiquem benefícios e desfechos a longo prazo duvidosos.

PRÓTESES ENDOSCÓPICAS AUTO-EXPANSÍVEIS

Próteses metálicas auto-expansíveis também têm sido utilizadas com bons resultados em termos de patenticidade, entretanto com elevada morbidade 22, 23, 24, 25.
Deviere et al23 tratou 20 pacientes e em seguimento de 33 meses, 18 apresentavam-se patentes e funcionando. Dois pacientes apresentaram obstrução da prótese por hiperplasia epitelial.

Outro estudo22 foi menos encorajador. Sete pacientes foram tratados e seguidos por período médio de 21 meses em que três próteses ocluiram. Complicações ocorreram em dois outros pacientes (colangite e abscesso hepático).

Outros autores utilizaram próteses auto-expansíveis em pacientes com PC e obstrução biliar que tinham más condições cirúrgicas 26, 19. Em seguimento de aproximadamente 3 anos as próteses

apresentaram boa patenticidade, sendo que as oclusões puderam ser tratadas sem cirurgia (embora sejam próteses não removíveis).
Mais recentemente, alguns autores têm utilizado próteses auto-expansíveis recobertas devido à possibilidade de sua remoção. Os resultados não têm sido conclusivos 27, 28.

CONCLUSÃO

O tratamento cirúrgico é atualmente o método de escolha para descompressão da via biliar.

Recentemente, o tratamento endoscópico com endopróteses tem apresentado resultados animadores nas estenoses benignas pós-operatórias com baixo índice de complicações.

A mesma alternativa tem sido aplicada a pacientes com pancreatite crônica. No entanto, há necessidade de forma de tratamento que promova dilatação a longo prazo, o que não parece ser contemplado com o tratamento endoscópico ( não apresenta índices de resolução satisfatórios).

Já o tratamento a curto prazo com utilização de endopróteses (em pacientes com obstrução biliar secundária à pancreatite crônica que apresentem colestase, icterícia e colangite) é boa alternativa e também deve ser considerada em pacientes com risco cirúrgico elevado.

O uso de endopróteses auto-expansíveis ainda encontra pouco amparo na literatura com limitadas publicações. Há necessidade de estudos controlados e, a longo prazo, antes de recomendar o seu uso.

A cirurgia parece ser na atualidade a melhor alternativa para o paciente com risco cirúrgico aceitável.

Tabelas
Tabela 1. Tratamento endoscópico x cirúrgico

Tratamento

Vantagens

Desvantagens

Endoscópico

Baixa morbidade/ mortalidade

Mau resultado – longo prazo

Facilidade de colocação

Disfunção da prótese

Baixo custo

Migração da prótese

Troca de prótese (conforme necessário)

 

Cirúrgico

Sucesso - longo prazo

Alta morbidade

Definitivo

Recuperação mais demorada

Possibilita tratamento simultâneo da doença pancreática

Colangite ascendente
Alto custo

Tabela 2. Resultados de estudos de tratamento das estenoses biliares associadas a pancreatite crônica com próteses plásticas

 

 

 

 

Disfunção da prótese (%)

 

Autor

n

Successo técnico
(%)

Successo Longo prazo
(%)

Obstrução

Migração

Follow-up
(meses)

Deviere et al.2

25

100

3 (12%)

8

10

14

Barthet et al.14

19

100

2 (10%)

0

1

18

Smits et al.15

58

100

16 (28%)

36

4

49

Kiehne et al.16

14

100

2 (16%)

36

NM

NM

Vitale et al.17

25

100

20 (80%)*

12

8

32

Farnbacher et al.18

31

100

10 (32%)

29

23

28

Eikhoff et al.19

39

100

12 (31%)

33

10

58

NM - não mencionado * pacientes selecionados (estenose discreta )

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