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Tratamento das complicações em endoscopia terapêutica com base na prática

IV – Complicações de vias biliares e pâncreas

IMPACTAÇÃO E RUPTURA DO CESTO DE DORMIA DURANTE LITOTRIPSIA MECÂNICA

INTRODUÇÃO

Na falha da extração endoscópica de cálculos coledoceanos pelas técnicas convencionais (esfincterotomia , remoção simples com balão ou cesto de Dormia) a primeira opção na maioria dos serviços de endoscopia que trabalham em vias biliares é a litotripsia mecânica (LM).
A LM pode ser efetuada em caráter eletivo ou emergencial (aproveitando-se o próprio cesto de Dormia que está sendo utilizado).
Esta modalidade de tratamento alcança índices de sucesso de aproximadamente 90%. As falhas freqüentemente acontecem nas situações em que há incapacidade de “capturar” o cálculo com todas as hastes do cesto. Complicação incomum deste procedimento é a impactação do cesto em torno do cálculo junto à papila e “fratura” dos fios durante a tentativa de fragmentação.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Paciente do sexo feminino, colecistectomizada, 65 anos, foi encaminhada para CPRE com quadro de icterícia, prurido, padrão enzimático laboratorial obstrutivo e ecografia abdominal demonstrando dilatação das vias biliares (hepatocolédoco com cerca de 15mm). Apresentava cálculos de tamanho variável entre 5 e 15 mm. Foi efetuada esfincterotomia convencional sem dificuldades, ampla, até a prega limite, sendo vários cálculos removidos com balão e cesta. Cálculo residual de maiores dimensões (15mm) não pode ser removido pela esfincterotomia com o cesto de Dormia e esta tampouco pode ser liberada, ocorrendo impactação junto à papila. De imediato decidiu-se por utilizar o sistema de LM disponível no serviço ( Sohendra -Wilson-Cook CO). A manopla do cesto de Dormia foi seccionada e o duodenoscópio removido. Foi adaptada a camisa de metal do litotriptor sobre os fios trançados do cesto e, com um sistema de roldana, efetuada sua progressão sob controle fluoroscópico até junto do cálculo. Durante este procedimento (enquanto exercia-se pressão sobre o cálculo impactado), houve rompimento dos fios do cesto dentro da camisa de metal em sua extremidade proximal. O cesto de Dormia ficou impactado distalmente (dentro da via biliar distal) e rompido na extremidade proximal, junto à cavidade oral da paciente, impossibilitando a reutilização da LM. Sucessivas tentativas endoscópicas de liberação do cesto impactado não foram exitosas. Havia deformidade, edema e porejamento de sangue dificultando qualquer abordagem endoscópica. Ampliação da esfincterotomia não foi considerada pelo fato de já haver a amplitude desejada.
A paciente foi encaminhada à cirurgia (laparotomia e coledocotomia com remoção do cesto impactado na via biliar - figura 1a e 1b) tendo evoluído satisfatoriamente. Recebeu alta em 7 dias.

DISCUSSÃO

A CPRE com esfincterotomia é método consagrado na coledocolitíase.
Em pacientes com cálculos de maiores dimensões ou quando há desproporção com o calibre da via biliar, sua remoção pode ser difícil.
A litotripsia mecânica é a primeira escolha quando falha a remoção simples com o balão ou cesto de Dormia. Complicações devido ao uso destes acessórios são raras podendo ocorrer nos hepáticos, no colédoco e na vesícula1,2,3,4,5. Há alguns relatos na literatura de fratura da cesta de Dormia6 (figura 2a, 2b ).
Dentre as causas freqüentes de impactação, deve salientar-se as esfincterotomias inadequadas, o edema tecidual e também os cálculos de grandes dimensões7.
Considerando estes aspectos, autores propõem ampliar a esfincterotomia, embora possa haver desimpactação expontânea com a redução do edema4,8. Impactação e fratura dos fios do cesto que não podem ser removidos por estes métodos podem ser extraídos por litotripsia extracorpórea (ESWL)9,10, eletro-hidráulica1, à laser11,12 e dissolução química dos cálculos7,13. Alguns métodos percutâneos são descritos1,14. A cirurgia é recomendada quando estes recursos não tem sucesso.

ANÁLISE CRÍTICA

Encontramos poucos relatos na literatura de “fratura” do cesto de Dormia6.
As alternativas de solução propostas nesta situação são a utilização de métodos sofisticados e que requerem equipamentos e pessoal experiente além de equipamentos adicionais. Estes são requisitos não disponíveis em muitos serviços. A decisão pela cirurgia convencional foi adotada neste caso levando em conta as condições endoscópicas e também os recursos tecnológicos disponíveis.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E EXPERIÊNCIA DO EXAMINADOR

Consideramos que a fratura do cesto de Dormia possa acontecer por defeito ou pelo mau uso do mesmo, sendo imprevisível sua ocorrência no primeiro caso. Sua utilização não demanda dificuldades para quem maneja a CPRE, portanto o mau uso é discutível.
Tanto quanto em outras complicações imediatas da CPRE, nesta situação em particular devemos tomar decisões em prazo curto de tempo em virtude das sérias conseqüências — por exemplo, colangite — neste caso, por obstrução da via biliar distal por um corpo estranho (cesto de Dormia impactado). Não há protocolos específicos para a melhor conduta nesta complicação tão incomum. Devemos considerar primeiramente as condições clínicas do paciente e também a disponibilidade de recursos locais.
Novos acessórios para a LM (Boston Cientific) podem facilitar a extração de cálculos difíceis das vias biliares sem risco de impactação.
A paciente em questão já apresentava situação clínica que exigia cuidados e após procedimento prolongado, difícil e com esta complicação, decidimos pela cirurgia.

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Agradecimentos ao Dr. Luiz Alberto De Carli – Cirurgião Geral - Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões pelo fornecimento das imagens.