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Enteropatia induzida pelo glúten

(Donça Celíaca)

Dr. Ivo Prezzi Denicol, médico gastroenterologista.
Nutr. Juliana dos Santos Vaz, nutricionista.

1 - Definição

Doença da mucosa do intestino delgado, que ocorre após a ingesta de alimentos contendo glúten. Entende-se por mucosa a camada mais interna do intestino.

A palavra glúten, aqui utilizada, engloba todas os alimentos (proteínas) que podem desencadear a Doença Celíaca (DC), como as gliadinas e gluteninas (contidas no trigo), secalinas (centeio), ordeínas (cevada), seus híbridos (como o triticale, híbrido do trigo e centeio) e derivados (como o malte, da cevada).

Há necessidade da interação entre fatores ambientais, genéticos e imunológicos para o aparecimento da doença (patologia, moléstia).

Pode ocorrer em qualquer idade, mas o presente capítulo enfoca, principalmente, a DC no adulto.

2 – Fatores ambientais, genáticos e imunológicos

  • AMBIENTAIS: são os alimentos (proteínas), citados no ítem 1, cuja ingestão pode iniciar a moléstia O alto conteúdo dos aminoácidos glutamina e prolina contidos nessas proteínas é, provavelmente, a causa mais importante dos danos que são observados no intestino delgado. As proteínas do arroz, milho, sorgo e painço não ativam a patologia.
  • GENÉTICOS: representados pelos genes que a pessoa deve ser portadora para, possivelmente, apresentar a doença (ex. genes classe II - HLA DQ2 e DQ8).
  • IMUNOLÓGICOS: definidos como sendo linhagens específicas de células e seus produtos que estão envolvidos na seqüência de eventos que estimulam o surgimento da moléstia (ex. linfócitos do tipo T, macrófagos, interferons).

3 – Como se desenvolve a DC

Os produtos da digestão do glúten ricos em glutamina e prolina ligam-se às proteínas DQ2 e DQ8 (codificadas pelos respectivos genes), os quais ativam certos grupos de células (principalmente linfócitos) que determinam, através de vários caminhos bioquímicos, a produção de citocinas, substâncias essas que têm efeito danoso sobre o epitélio (mucosa) do intestino delgado, podendo causar a ele inflamação, atrofia e, raramente, úlceras e tumores malignos.

4 – Ocorrência (prevalência)

A prevalência varia entre 0,5% a 1% na população em geral. Familiares em 1º grau (filhos, pais e irmãos) de portadores da patologia têm a probabilidade de até 15% de apresentá-la. Tem ocorrência aumentada, entre outras enfermidades, em diabéticos que utilizam insulina e em pacientes que apresentam determinadas doenças auto-imunes.

5 - Apresentação clínica

Pode variar de leve desconforto abdominal até quadros de diarréia ou constipação intestinal; fezes amolecidas em grande volume, esbranquiçadas e malcheirosas, cansaço, distensão abdominal, ruídos intestinais aumentados, gases, perda ou aumento do apetite.

Há casos totalmente sem sinais e/ou sintomas (DC silenciosa: apresenta-se somente com alterações da mucosa intestinal e dos exames laboratoriais diagnósticos da doença) ou com um quadro clínico exclusivamente extra-abdominal, como anemia, osteopenia, osteoporose, enfermidades da pele, distúrbio de crescimento, perda de peso, infertilidade, irritação, aftas, depressão, distúrbios menstruais, neurológicos e outros.

As pessoas sem queixas clínicas e com mucosa normal (ou com alterações mínimas), mas com exames laboratoriais positivos para DC são consideradas portadoras latentes (ou potenciais) da moléstia.

6 - Tratamento

Consiste no consumo de alimentos totalmente isentos de glúten. Logo, trigo, centeio e cevada, seus híbridos e derivados devem ser excluídos da dieta. A ingestão da aveia, apesar de ser um cereal estruturalmente diferente do glúten, permanece proibida devido à contaminação potencial desse grão, durante o seu beneficiamento, com outros grãos que contêm glúten.

Para segurar que a dieta esteja correta, é fundamental que o portador dessa patologia adquira o hábito de verificar a rotulagem dos alimentos, como também de questionar sobre os ingredientes e a forma de preparo daqueles, principalmente quando as refeições não são realizadas em casa. Somente as farinhas e os alimentos que apresentam em suas embalagens a descrição "sem glúten" devem ser consumidos. Algumas orientações para a escolha, substituição e preparo de alimentos encontram-se nos Quadros 1 e 2.
Após iniciar a dieta, a melhora não significa, necessariamente, que o intestino esteja integralmente recuperado. Caso o glúten volte a ser consumido, os sinais e/ou sintomas podem demorar a reaparecer, o que induz uma falsa idéia de remissão da moléstia. Pacientes que iniciam e suspendem a restrição ao glúten por repetidas vezes correm o risco de atingir um estado no qual não responderão mais ao tratamento.

A intolerância à lactose (açúcar do leite) pode surgir em conseqüência à DC. Nesses casos, um aporte alimentar com pouca quantidade de leite e seus derivados, associado a uma dieta livre de glúten, é indicado para o controle dos distúrbios decorrentes. Conforme a resposta clínica, retoma-se o consumo de lácteos posteriormente.

7 – Acompanhamento

Após diagnóstico e tratamento, recomendam-se consultas trimestrais para avaliação dos resultados e possível detecção de associações e complicações da doença. Esse trabalho deve ser efetuado por uma equipe que inclua, no mínimo, médico gastroenterologista e nutricionista. O acompanhamento psicológico pode ser necessário.

A adesão a grupos de apoio ao celíaco traz aos pacientes importantes informes técnicos e nutricionais, além de conforto emocional.

Quadro 1. Lista de alimentos permitidos para uma dieta livre de glúten:

Grupo Alimentar Alimentos Permitidos Alimentos a Evitar
Leites e derivados Todos os leites frescos, em pó, creme ou condensado; nata, coalhada, creme batido, iogurte, algumas bebidas achocolatadas comerciais. Leites e iogurtes que possam conter malte ou extrato de malte. Queijo fundido. Ler sempre os rótulos de requeijão
Frutas e Hortaliças Todas Estar atento a preparações de suflê e tortas preparadas com farinha não permitida.
Farinhas, Cereais, Pães e Biscoitos Farinhas sem glúten: milho, arroz, mandioca, creme de arroz e milho, polvilho doce e azedo, amido de milho (araruta), fubá. Cereais de fubá, creme de arroz, canjica, arroz, trigo sarraceno (triguilho ou trigo preto), painço, amaranto, quinoa e flocos de milho. Todos os pães e biscoitos especialmente preparados, usando apenas as farinhas permitidas. Proteína hidrolisada de soja ou milho. Todos os cereais e demais produtos que contêm trigo, centeio, aveia ou cevada; farelo integral; germe de trigo; floco de cereais, malte; búlgaro (trigo quebrado para quibe), espelta, kamut e triticale.
Batata, Arroz e outros amidos Todas as batatas, arroz (todos os tipos), mandioca, talharim preparados sem glúten.  Observar sempre os rótulos de misturas empacotadas destes amidos.
Leguminosas Sem restrições para o consumo de feijões, lentilha, ervilha, grão de bico e soja. A maioria das sopas e consumes em pó industrializados.
Carnes e ovos Todos frescos. Ler rótulos de carnes processadas, salsichas e embutidos.
Açúcares e Doces Em geral, sem restrições. Pó para preparo de cremes e pudins, alguns sorvetes, tortas preparadas com farinhas que contenham glúten.
Óleos e Gorduras Em geral, sem restrições. Estar atento a alguns molhos de saladas e maioneses.
Bebidas e Vinagres Café instantâneo e moído, chá instantâneo, pó de cacau puro, vinhos, runs, vodca destilada de uvas ou batatas. Aconselha-se o uso do vinagre de arroz, cidra ou vinho para preparar alimentos. Ovomaltine, leite maltado, cerveja, gim, vodca destilada de grãos, chás herbais que contêm cevada maltada ou outros grãos que contenham glúten. Todos os uísques devem ser evitados, incluindo o chamado uísque de milho, pois usam trigo, centeio, aveia ou cevada em sua mistura. O vinagre branco destilado deve ser evitado.

Quadro2. Sugestões para melhorar a qualidade alimentar no preparo de alimentos com substituição da farinha de trigo:

  1. A farinha de soja deve ser sempre usada em combinação com outra farinha, e não como a única farinha da receita.
  2. Em receitas de pães, bolos e tortas que não contenham leite e ovos e que não utilizam a farinha de trigo é necessário um tempo de forno mais lento e longo.
  3. Quando se usam farinhas brutas no lugar de farinha de trigo, a quantidade de fermento deve ser aumentada. Para cada xícara de farinha bruta, usar 2 ½ colheres de chá de fermento em pó.
  4. Os muffins ou biscoitos, quando feitos com farinha que não a de trigo, apresentam uma melhor textura quando assados em tamanhos menores que os convencionais.
  5. Bolo feito sem farinha de trigo tende a ficar mais seco. Para evitar isso, deve-se procurar mantê-lo em recipiente bem fechado, ou mesmo congelá-lo.
  6. Possíveis substituições equivalentes de farinha de trigo em receitas: 1 xícara de farinha de milho; 1 xícara de fubá fino; 5/8 de xícara de farinha de batata; 7/8 de xícara de farinha de arroz.

Referências Bibliográficas

1. Ganc AJ, Ganc RL. Achados Endoscópicos nas Doenças Sistêmicas. In Livro da Sobed – Endoscopia Digestiva Diagnóstica e Terapêutica. Ed. Revinter, 2005. p. 698-99.

2. Mahan LK, Escott-Stump S. Terapia clínica nutricional para distúrbios do trato gastrointestinal baixo. In: Krause - Alimentos, Nutrição & Dietoterapia. 10ª ed. São Paulo: Roca; 2002. p. 649-55.

3. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac Disease. Gastroenterology 2005; 128:(4 Suppl 1):S1-9.

4. Thompson T. Contaminated oats and other gluten-free foods in the United States. J Am Diet Assoc 2005; 105(3):348.

Contatos e endereços importantes para portadores de DC e seus familiares

Associação dos Celíacos do Brasil (ACELBRA): www.acelbra.org.br

ACELBRA – Seção Rio Grande do Sul: www.acelbra-rs.org.br

Porto Alegre - www.acelbra-rs.org.br

Caixa Postal, 239 - CEP 90001-970
Fone: XX (51) 3224-7799

Caxias do Sul
Av. Júlio de Castilhos, 1232/32 Centro
Fone: XX (54) 9131-1077

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