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O papel da Endoscopia Digestiva Alta no Diagnóstico não Invasivo de Cirrose

O diagnóstico de cirrose é uma elucubração racional de um estágio clínico-patológico final de hepatopatias crônicas de origens diversas (virais, tóxicas, auto-imunes, metabólicas e hereditárias). O diagnóstico de cirrose firma um rótulo de doença irreversível e progressiva que tem como manifestações fisiopatológicas principais, a hipertensão porta, ascite e encefalopatia porto-sistêmica. A hipertensão porta clinicamente é suspeitada quando existirem veias abdominais dilatadas em distribuição de cabeça de medusa, baço aumentado e se puder observar à endoscopia digestiva alta, varizes esofagogástricas acompanhadas ou não de gastropatia congestiva. Quando além dos sinais de hipertensão porta se ajustam eritema palmar, contratura da região tenar (Dupuytren), unhas brancas, aranhas vasculares no tronco, baqueteamento digital (osteoartropatia hipertrófica), ginecomastia, emaciação, hipertrofia das parótidas e polineuropatia periférica) (história de alcoolismo nos três últimos itens) a presunção clínica é fortemente sugestiva de cirrose. Os exames bioquímicos ratificam os achados clínicos se existir elevação dos níveis séricos das enzimas aminotransferases, bilirubinas, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia, aumento do tempo da protrombina, diminuição das plaquetas e anemia hipocrômica. Estas alterações, na prática, só costumam aparecer já em casos com exame clínico florido. Proporção considerável de pacientes ambulatoriais tem exames bioquímicos muito próximos ou até dentro da normalidade dificultando a elucidação diagnóstica levando com isto a uma decisão consensual imperiosa de colher amostras de tecido hepático para exame anatomopatológico (ap).

Modernamente as agulhas de punção biópsia tipo "Tru-cut" dão espécimes adequados para exame ap mas ainda assim a sensibilidade não é a teoricamente desejada. Dentre as várias causas as amostras de biópsias não preenchem os critérios histológicos de avaliação, quantificação e distribuição de fibrose, necrose e outras lesões num espaço mínimo de três espaços porta impedindo a projeção para o resto do parênquima hepático. A biópsia transjugular é usada quando a coagulação está prejudicada, mas as dificuldades de avaliação histológica são ainda maiores porque o espécime obtido é de menor tamanho.

Os métodos de imagem, ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética ainda estão sedimentando experiência e adequando protocolos no diagnóstico de cirrose. Os métodos de medida de pressão porta utilizando angiografia e gradiente de albumina são complexos, onerosos, não trazendo superioridade quando se considera risco, custo/benefício. Em alguns pacientes a presença de sinais inequívocos de hipertensão porta e de insuficiência hepatocelular aliadas a alterações bioquímicas e ultrasonográficas podem tornar a biópsia desnecessária, especialmente nos pacientes nos quais o diagnóstico etiológico já está estabelecido (Parise e R. Cirrose Hepática in Mattos A A. Dantas W., Compendio de Hepatologia, Fundo Editorial BYK, 1995:369). As varizes esofágicas e/ou gastropatia congestiva tem uma acurácia diagnóstica de 77 89% para a Cirrose (Cirrhosis: Independent diagnostic accuracy, interassociation, and relationship to etiology and hepatic dysfunction. Gastrointestinal Endosc 1998;48 (2) 148-57). A ultra-sonografia com doppler auxilia no diagnóstico da hipertensão porta mas não determina sua magnitude (Haag, Rossle M et al. Correlation of Dupplex sonography findings and Portal pressure in 375 patients with Portal Hypertension AJR Am J Roentgenol 1999 172(3): 631-5. Os sinais ecográficos de superfície hepática nodular e velocidade de fluxo portal tem associação independente com diagnóstico de Cirrose, P< 0,005 e mesmo nos pacientes que a pbh não demonstrou Cirrose histológica após 6 meses tiveram sinais de descompensação e/ou hipertensão porta sugerindo Cirrose "ab initio" (Gaiani S: Cremontiei L: Venturoli N et al. What is the criterion for differentiating Chronic hepatitis from compensated Cirrhosis? A prospective study comparing ultrassonography and percutaneous liver biopsy J Hepatology 1997:27: 979-85).O estado do Rio Grande do Sul é área livre da esquistossomose causa parasitária epidemiológica importante de hipertensão porta não cirrótica nas regiões mais setentrionais do Brasil.

Extrapolando este achado para toda região Sul a visão endoscópica de varizes esofagogástricas com ou sem gastropatia seriam apanágio da hipertensão porta da cirrose.

Atualmente a endoscopia digestiva alta é cada vez mais exame rotineiro popular facilitando sobremaneira o diagnóstico não invasivo de cirrose ao correlacionar a magnitude e grau das varizes ao risco de sangramento possibilitando planejamento profilático e terapêutico com medicamentos e intervenções endoscópicas (ligadura elástica e escleroterapia). Seguindo este raciocínio deve-se incrementar o uso da endoscopia digestiva alta como exame ambulatorial facilmente executável de modo regular e obrigatório na avaliação das doenças crônicas do fígado mesmo sem sintomas digestivos altos.